Опросный лист для заказа Грейферных весов типа ЕрМак ВГ-К

Текущая версия на 15:12, 3 марта 2017

Наименование Вашего предприятия:

Ваше фамилия, имя, отчество и должность:

Телефон для связи (вместе с кодом города):

Ваш электронный адрес (email):

Наименование перегружаемого материала:

Грузоподъемность грейфера, т, выберите:

Расстояние между осями натяжных канатов, мм, указать:

Расстояние между осями поддерживающих канатов, мм, указать:

Необходимость подключения к ПЭВМ, выберите:

Необходимость отображения результатов измерения на индикаторе дистанционном цифровом, выберите:

Необходимость распечатки результатов взвешивания на принтере, выберите:

Специальные требования и пожелания, изложите:

@@ Строка 1: / Строка 1: @@
-===ОПРОСНЫЙ ЛИСТ===
+{{DISPLAYTITLE:Опросный лист для заказа Грейферных весов типа ЕрМак ВГ-К}}
-===для заказа весов для колесного погрузчика «ЕрМак ВФП»===
+Наименование Вашего предприятия:{{#input:type=text|name=company}}<br/>
-{|
+Ваше фамилия, имя, отчество и должность:{{#input:type=text|size=45|name=name}}<br/>
-! Наименование характеристики !! Значение
-|-
+Телефон для связи (вместе с кодом города):{{#input:type=text|size=20|name=phone}}<br/>
-| Марка колесного погрузчика ||
-|-
+Ваш электронный адрес (email):{{#input:type=text|size=30|name=email}}<br/>
-| Емкость ковша, м. куб ||
-|-
+Наименование перегружаемого материала:{{#input:type=text|size=20|name=material}}<br/>
-| Необходимость взвешивания на наклонных участках (да, нет) ||
-|-
+Грузоподъемность грейфера, т, выберите:{{#input:type=select|name=computer|
-|Необходимость выдачи на принтер квитанции о ре-зультатах отгрузки (да, нет)||
+* 1
-|-
+* 3
-|Необходимость  выдачи  на принтер отчета о резуль-татах работы погрузчика (да, нет)||
+* 5
-|-
+* 10
-| Необходимость передачи информации по мобильной связи (канал GSM) ||
+* 20
-|-
+* Другая - указать
-|Специальные требования и пожелания||
+}}<br/>
-|-
-|}
+Расстояние между осями натяжных канатов, мм, указать:{{#input:type=text|size=20|name=material}}<br/>
+Расстояние между осями поддерживающих канатов, мм, указать:{{#input:type=text|size=20|name=material}}<br/>
+Необходимость подключения к ПЭВМ, выберите:{{#input:type=select|name=computer|
+* По каналу GPRS в интернет
+* Не требуется
+}}<br/>
+Необходимость отображения результатов измерения на индикаторе дистанционном цифровом, выберите: {{#input:type=select|name=indikator|
+* Требуется
+* Не требуется
+}}<br/>
+Необходимость распечатки результатов взвешивания на принтере, выберите: {{#input:type=select|name=printer|
+* Требуется
+* Не требуется
+}}<br/>
+Специальные требования и пожелания, изложите:<br/>
+{{#input:type=textarea|rows=4|cols=40|name=text}}<br/>
+{{#input:type=submit|id=form|value=Отправить запрос}}
+==Запрос попадает в отдел продаж и наш представитель связывается  с Вами==